La revisione di trapianti precedenti e la riparazione di interventi realizzati in modo non appropriato vengono effettuate con varie tecniche: asportazione/dissezione/ricollocamento delle isole; sfoltimento, o affinamento, delle isole mediante estrazione follicolare; trapianto di unità follicolari (FUT, Follicular Unit Transplantation) per infoltire o sfoltire gli spazi tra innesti precedentemente impiantati.

Il problema

Il trapianto dei capelli può causare nel paziente alcuni problemi, anche se la procedura e il disegno dell’intervento sono stati eccellenti. Può ad esempio accadere che le linee di attaccatura siano troppo nette, che l’angolazione dei capelli trapiantati non sia giusta, che ci siano spazi vuoti tra le isole, che il paziente noti una caduta di capelli alla periferia nella regione del vertice, lateralmente agli innesti impiantati, che gli obiettivi fissati per quel paziente non siano raggiunti a causa di un’adeguata quantità di capelli donatori residui. La revisione è sempre possibile in ogni paziente; tuttavia, la selezione dei candidati è un fattore determinante per la buona riuscita del trattamento.

Selezione del paziente

La selezione del paziente per gli interventi di revisione si basa sulla valutazione di vari aspetti:

• età del paziente (almeno 40 anni);
• quantità dei capelli donatori residui;
• qualità dei capelli donatori residui;
• effetti della progressione futura della perdita di capelli;
• richieste, preferenze ed aspettative del candidato;
• disponibilità economiche del paziente.

Benefici attesi

Le procedure di revisione consentono di migliorare la copertura delle aree calve e la naturalezza della copertura; nel soggetto con alopecia estesa, l’ammorbidimento dell’attaccatura frontale, la rimozione e il riposizionamento degli innesti nella corona centrale rappresentano importanti miglioramenti estetici; le infezioni sono rare; l’aspetto delle cicatrici presenti nelle aree calve può essere migliorato mediante asportazione del tessuto cicatriziale.

Sguardo d’insieme sulle strategie di trattamento

Il primo obiettivo perseguibile è l’ottenimento di ottimi risultati con la minor spesa economica da parte del paziente, cercando di migliorare l’aspetto estetico complessivo delle aree trapiantate; quantità e qualità dei capelli donatori residui devono essere compatibili con le aspettative del paziente; il piano di trattamento deve servire a individuare le regioni con la massima priorità, tenuto conto delle dimensioni della riserva donatrice e del modo in cui il paziente preferisce pettinare i capelli. Ad esempio, in presenza di piccola riserva donatrice, la pettinatura con la riga di lato è quella che da un punto di vista estetico si adatta meglio al paziente; il lato dell’attaccatura frontale con la riga dovrebbe quindi essere la prima regione da trapiantare.
L’obiettivo finale è una ridistribuzione dei capelli trapiantati al fine di migliorare l’aspetto estetico; può anche accadere (soprattutto quando il trapianto è stato eseguito in età precoce) che il paziente richieda una completa rimozione degli innesti impiantati precedentemente: in questo caso deve essere informato dal medico della possibilità che i capelli trapiantati persistano anche dopo diversi tentativi di scarto.

Principali fattori determinanti

Le strategie di trapianto sono in genere influenzate dai seguenti fattori:

• Pianificazione precedente sbagliata:

• se per la realizzazione dell’attaccatura sono stati impiegati molti innesti di dimensioni considerevoli, è preferibile asportare la striscia dell’attaccatura e ricollocare i capelli, piuttosto che togliere e ricollocare gli innesti uno ad uno;
• la rimozione ed il riposizionamento individuale sono consigliabili quando nella corona sono presenti isole grandi e troppo distanziate tra sé o nelle situazioni di innesti multi follicolari visibili;
• l’asportazione completa del lembo è fondamentale per la correzione delle attaccature mal orientate nei soggetti con lembi di rotazione frontale.

• Pianificazione precedente giusta:

• in presenza di un’idonea riserva donatrice, è utile riempire gli spazi vuoti mediante trapianto di unità follicolari (FUT);
• si può ricorrere all’estrazione delle unità follicolari per sfoltire innesti compressi o molto densi nelle regioni a maggiore visibilità.

• Progressione dell’alopecia dal precedente intervento, fattore che limita sia la riserva donatrice sia il risultato finale.

• Eventuale futura estensione dell’alopecia (in queste situazioni la proposta di una terapia medica di stabilizzazione è da valutare con molta attenzione).

• Disponibilità della riserva donatrice.

• Richieste, aspettative e disponibilità economiche del candidato.

Colloquio con il paziente

Conoscere le aspettative e gli obiettivi del paziente è di fondamentale importanza per decidere se intervenire chirurgicamente su un paziente. E’ utile rivolgere al candidato alcune domande. Alcuni esempi:

• Che tipo di miglioramento vuole ottenere?
• Qual è la sua più grande aspettativa?
• Quanto vuole spendere?
• Gli interventi precedenti hanno dato risultati soddisfacenti o vuole solo migliorare la copertura?
• Che cosa ne pensa della terapia di stabilizzazione con minoxidil o finasteride?

Tecniche di trattamento

• Asportazione/dissezione/ricollocamento delle isole standard: questa tecnica consiste nell’asportazione dell’isola attraverso punch a forma di cilindro di varie dimensioni e nella successiva divisione dell’isola in innesti follicolari, reimpiantabili nella stessa o in altra area. La tecnica consente di migliorare l’aspetto di isole impiantate in aree ben visibili e di ricollocare isole impiantate in modo non opportuno. L’attrezzatura consta di un punch in acciaio indurito al carbonio o titanio, di un dispositivo di ingrandimento, di bisturi per la dissezione, di lame per l’impianto, di punti non riassorbibili (in genere, nylon 4-0). La regione coinvolta viene anestetizzata tramite un blocco ad anello con lidocaina e adrenalina e gli innesti sono ridotti a 2-3 mm al fine di facilitare l’estrazione. Tramite un punch cilindrico affilato di diametro poco superiore a quello dell’innesto e con angolazione parallela alla direzione dei capelli nell’isola, ruotato manualmente o con un manipolo motorizzato a rotazione lenta, si realizza un’incisione della cute a tutto spessore e si solleva l’isola. Una volta asportata, l’isola viene suddivisa in 4-8 unità follicolari singole o multiple, ciascuna di 1-3 capelli. L’asportazione lascia una ferita che è suturata a punti staccati non riassorbibili, rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento. Il passo successivo è il reimpianto degli innesti nelle nuove sedi riceventi. La tecnica non è priva di problemi e complicanze, in genere legate alla ricrescita di capelli asportati in modo incompleto, all’insorgenza di follicolite minore, alla riapertura di una ferita qualora i punti di sutura siano stati applicati con eccessiva tensione, dopo asportazioni ripetute e ravvicinate.
• Riduzione ellittica frontale di isole standard, con dissezione e ricollocamento: è una tecnica abbastanza semplice che consente di sollevare un’attaccatura e correggerla, se non appropriata. L’attrezzatura consta di bisturi (N° 10, 11 o 15), di un dispositivo di ingrandimento utilizzato per la dissezione, di lame e aghi per la dissezione e il riposizionamento degli innesti, di punti di sutura non riassorbibili. Prima di procedere con la riduzione ellittica frontale (l’ampiezza di tali riduzioni è in genere 5-10 mm), viene valutata l’elasticità del cuoio capelluto nella sede interessata, anestetizzata tramite un blocco ad anello con lidocaina e adrenalina. Nella maggioranza dei casi viene asportata una sola ellisse (l’angolo di incisione deve essere parallelo all’angolazione dei capelli nella regione frontale per escludere il rischio di recisioni) che successivamente è suddivisa in innesti mono- o mutifollicolari. Si procede infine con una sutura a doppio strato: la prima sutura, a livello della galea a punti staccati riassorbibili, consente la fissazione e la riduzione del rischio di stiramento della cicatrice, mentre la seconda è realizzata a punti staccati non riassorbibili, rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento. Per evitare di asportare una ellisse troppo estesa (che rende molto difficile la sutura) sono necessarie una stima conservativa dell’ellisse adatta e una valutazione dell’elasticità, una volta inciso il bordo inferiore dell’ellisse. Raramente si assiste alla comparsa di infezioni; talvolta, se la sutura è stata realizzata con eccessiva tensione, può verificarsi la riapertura della ferita.
• Sfoltimento degli innesti a isole: se le isole standard o le unità multifollicolari (MFU, Multifollicolar Unit) sono troppo visibili in zone esteticamente rilevanti o tendono alla compressione (a seguito di una guarigione per retrazione), gli innesti diventano troppo densi ed esteticamente inaccettabili. In alcuni pazienti, se il numero delle isole o  delleMFU critiche non è elevato, il problema è risolto effettuandone lo sfoltimento mediante piccoli punch cilindrici; in caso contrario si procede con l’asportazione totale. L’area interessata viene anestetizzata e, tramite iniezione di fisiologica normale nell’innesto, viene indotto il turgore tissutale dell’isola o della MFU. L’epidermide è incisa a 1 mm di profondità con un punch appuntito e un punch cilindrico smusso è applicato all’incisione; il movimento rotatorio di questo punch a tutto spessore nella cute provoca la dissezione. L’innesto è infine sollevato e separato dal grasso sottocutaneo con le forbici. Le lesioni guariscono per seconda intenzione. Questa tecnica è una variante dell’estrazione follicolare e richiede molta attenzione ed esperienza, soprattutto per evitare di recidere un elevato numero di capelli. Non si compaiono complicanze, se la procedura è correttamente eseguita.
• Riempimento (fill in) con FUT: l’obiettivo di questa tecnica è ammorbidire zone del capo esteticamente importanti, colmando le aree tra le isole standard o le MFU precedentemente impiantate e uniformandone la densità. Per far questo è necessaria una discreta riserva di capelli donatori residui. Gli innesti monofollicolari sono impiantati anteriormente alla linea frontale dei precedenti innesti; il numero di innesti deve essere adeguato al riempimento della regione interessata e la densità deve risultare il più vicina possibile a quella delle isole o delle MFU in quell’area. Non sono segnalati rischi maggiori di quelli associati ad un classico trapianto di capelli.