Pianificazione e considerazioni generali

• Consultazione inadeguata: molto spesso da un consultazione inadeguata deriva un’insoddisfazione del paziente che si aspettava dall’intervento più di quanto esso potesse offrire. E’ fondamentale che il paziente acquisisca bene tutte le informazioni e abbia chiaro fin da subito “il confine esistente” tra ciò che desidera e ciò che è realmente possibile.
• Inadeguata selezione del paziente: l’intervento di trapianto dovrebbe essere evitato nei soggetti di età inferiore ai 25 anni, in quanto sia il pattern di alopecia sia la consapevolezza dell’intervento non sono ancora ben chiari, negli individui con calvizie avanzata nei quali i capelli donatori residui sono troppo esigui, nelle persone affette da sindrome da dimorfismo corporeo.
• Caduta continua dei capelli: dal momento che la caduta dei capelli è una condizione progressiva e dinamica, essa dovrebbe esser sempre tenuta in  grande considerazione quando si pianificano il prelievo e il posizionamento dei capelli donatori.
• Attaccatura bassa antiestetica: il centro dell’attaccatura dovrebbe essere 7, 8 o 9 cm sopra la glabella e mai arrotondato a livello delle tempie; inoltre, l’attaccatura dovrebbe restare orizzontale, allungandosi nella parte posteriore. E’ assolutamente sbagliato abbassare l’attaccatura per legarla alla frangia (se l’attaccatura e la frangia laterale non sono collegate, è necessario sollevare la frangia e creare estensioni parietali) e renderla più rotonda per il legame con le punte temporali.
• Scorretto posizionamento della cicatrice nella sede donatrice: la miglior area donatrice è situata al centro della porzione posteriore e laterale della frangia permanente; la cicatrice non deve essere posta né troppo in basso né troppo in alto.
• Anomala direzione dei capelli: la lunghezza dei capelli sull’innesto dovrebbe essere di 1-2 mm al fine di controllarne l’angolazione e di impiantarli nella giusta direzione; inoltre, la direzione e l’angolo di uscita delle sedi riceventi dovrebbero essere simili a quelle dei capelli naturali.

Problemi chirurgici

• Dolore: se nelle aree sia donatrice sia ricevente viene provocata la giusta tumescenza, il dolore non rappresenterà un problema bel corso dell’intervento in quanto si otterrà un’analgesia duratura e sarà possibile tenere sotto controllo eventuali emorragie.
• Sanguinamento e popping: nei casi di sanguinamento e popping (cioè fuoriuscita degli innesti) è necessario iniettare nel paziente soluzione fisiologica con adrenalina 1:500 000. Circa 15 minuti dopo l’iniezione, la soluzione inizia ad aver effetto.
• Irrequietezza: in genere si utilizzano sedativi che consentono di controllare lo stato ansioso del paziente, sempre sotto monitoraggio dei parametri vitali.
• Singhiozzo: l’irritazione di un ramo aberrante del nervo vago e la somministrazione endovenosa di midazolam possono provocare il singhiozzo.
• Morte insospettabile di follicoli donatori non quantificati: tutte le fasi del trapianto espongono il follicolo pilifero al rischio di morte. Tuttavia, le attuali tecniche di manipolazione consentono di ridurre al minimo questa perdita.

Area donatrice

• Effluvium: circa 2-3 settimane dopo l’intervento, può verificarsi una perdita di capelli; il paziente deve essere informato di questa possibilità e, allo stesso tempo, rassicurato del fatto che i capelli ricresceranno assieme a quelli trapiantati dopo 3 mesi. L’iniezione di soluzione fisiologica crea una tumescenza che solleva l’area donatrice e la allontana dai vasi sanguigni sottostanti: viene così evitato un effluvium eccessivo.
• Infezione: se l’intervento è eseguito nella maniera corretta e il paziente non soffre di uno stato di immunodepressione, le infezioni sono molto rare.
• Deiscenza: la deiscenza può comparire a seguito di un contatto epidermide-epidermide piuttosto che derma-derma, per introflessione dei lembi della ferita l’uno sull’altro o nelle situazioni di eccessiva tensione della sutura, infezione e necrosi.
• Necrosi: l’eccessiva tensione della sutura, che si realizza quando la striscia donatrice è troppo ampia, provoca danni al sistema vascolare e causa necrosi tissutale. E’ quindi importante prelevare strisce lunghe e sottili o risolvere il problema attraverso lo scollamento dei bordi. Se la sutura è di difficile realizzazione, conviene suturare i lembi della ferita avvicinandoli il più possibile e lasciar guarire per seconda intenzione.
• Iper-e ipoestesia: quando viene prelevata la striscia donatrice, l’iniezione di liquido tumescente consente di distanziare i follicoli dai fasci neurovascolari e, di conseguenza, impedisce il sezionamento dei nervi occipitali. Se il prelievo viene effettuato a livello della base dei follicoli, il paziente può avvertire un leggero senso di intorpidimento per il sezionamento delle fibre nervose presenti più in superficie.
• Cicatrici indesiderate: oggi i chirurghi tendono ad asportare la cicatrice precedente durante i successivi prelievi della striscia donatrice, con conseguente aumento della tensione della sutura e dell’ampiezza della cicatrice. Si può arrivare a cicatrici di 3 mm, dopodiché è preferibile recuperare materiale da altre aree o con l’estrazione di unità follicolari (FUE). La FUE con impianto nella cicatrice è attualmente molto praticata ed è usata anche per trattare cheloidi (compaiono soprattutto nei soggetti di razza nera) e nei pazienti affetti da malattie del tessuto connettivo dal momento che la revisione escissionale per correggere le cicatrici è inefficace, trattandosi di cicatrici diastasate e tese.

Area ricevente

• Edema ed ecchimosi frontali: si presentano soprattutto sull’attaccatura dopo 2 giorni dall’intervento e possono mantenersi per 3-4 giorni, progredendo verso le palpebre, il ponte del naso e le guance. L’aggiunta di cortisone alla soluzione di anestetico locale impiegata sull’attaccatura, l’applicazione di un bendaggio compressivo o di una fasciatura a turbante e la somministrazione di prednisone 50 mg per i 5 giorni seguenti l’intervento riducono queste complicanze.
• Effluvium chirurgico: rispetto a quanto si verifica nell’area donatrice, i capelli nativi che ricrescono assieme agli innesti sono più sottili e ipopigmentati dei precedenti, con lieve o addirittura assente miglioramento in termini di copertura. Nei soggetti interessati (donne comprese)  è importante aumentare l’intervallo di tempo tra una procedura e l’altra, posizionare gli innesti in modo diffuso e usare meno adrenalina. Il paziente deve sempre essere informato di questa complicanza.
• Cisti, pustole, foruncoli e follicolite: l’inserimento di due innesti l’uno sull’altro, l’affondamento degli innesti in aree riceventi eccessivamente profonde, l’affondamento dell’epidermide, la recisione dei capelli mentre viene costruita la sede ricevente e l’impianto di spicole di capelli con gli innesti possono innescare un processo infiammatorio e favorire la comparsa di cisti, pustole,foruncoli e follicolite. Queste lesioni compaiono circa un mese dopo l’intervento, possono persistere per 6 mesi, dopodiché andare incontro a guarigione spontanea. Non sembrano influenzare la crescita definitiva dei capelli, anche se possono rallentarla; la loro cura necessita di tempo.
• Irregolarità della superficie cutanea (pitting e tenting): nelle aree dove i capelli escono dalla cute, l’epidermide può presentarsi infossata (pitting) o sollevata a tenda (tenting). Questi aspetti sono evidenziabili anche nella normale crescita dei capelli, ma a seguito di errori di posizionamento possono risultare molto accentuati. Nel pitting gli innesti sono eccessivamente profondi, mentre nel tenting sono eccessivamente superficiali. L’aspetto può essere migliorato attraverso l’impianto di altri innesti tra le irregolarità; nelle situazioni di tenting può anche essere utile la dermoabrasione della zona interessata, mentre in quelle di pitting grave l’asportazione con punch.
• Scarsa crescita: la scarsa crescita dei capelli può essere un fenomeno tanto reale quanto apparente. L’aspetto sottile e trasparente dei capelli può ad esempio simulare una scarsa crescita, nonostante le FU crescano in modo ottimale. Talvolta, invece, il tasso di crescita è realmente insoddisfacente. In questa situazioni è utile sapere se il paziente ha osservato la perdita di qualche innesto una settimana dopo l’intervento, se ha indossato parrucche o capelli rigidi, se ha fumato di nascosto, se si è verificato un effluvium di capelli preesistenti. Prima di trarre conclusioni, è consigliato aspettare almeno un anno dal momento che la crescita tardiva può essere significativa. In alcuni casi possono non esserci cause evidenti di scarsa crescita: il paziente deve esserne informato, specificando che talvolta possono insorgere problemi di natura idiopatica, ossia inspiegabile.
• Ispessimento cutaneo (ridging) e cicatrizzazione ipertrofica: nelle situazioni in cui vengono impiantati innesti di grandi dimensioni, come quelli ad isola da 4 mm, a seguito di un eccessivo accumulo di tessuto cicatriziale, può comparire un ispessimento cutaneo o ridging in prossimità dell’attaccatura (ciò non accade nei casi di trapianto di FU). Il problema può essere risolto asportando l’ispessimento oppure procedendo con l’iniezione locale di steroidi o con l’impianto di FU.
• Infezioni: le infezioni sono rare e colpiscono per lo più soggetti immunodepressi, diabetici e che non curano la propria igiene. Non a tutti i pazienti deve essere prescritta una cura antibiotica.
• Necrosi: la necrosi si verifica a seguito di una compromissione vascolare che si realizza quando troppe sedi sono eccessivamente ravvicinate tra loro o in presenza di cicatrici postchirurgiche che impediscono una corretta vascolarizzazione.
• Necrosi da pressione: si definisce “necrosi da pressione” quella condizione di calvizie permanente dovuta all’esercizio di una prolungata pressione sul cuoio capelluto (possono esserne cause l’utilizzo di parrucche con nastri adesivi o l’impiego di colle e altri dispositivi di chiusura). L’anestesia è raramente associata a necrosi da pressione; piuttosto, se prolungata, può causare necrosi cutanea e alopecia permanente.
• Fistola A-V: si forma una fistola A-V quando un’arteria e una vena vicine vengono lesionate. E’ una complicanza rara che, se non eccessiva in termini di dimensione e gravità, guarisce spontaneamente o con una semplice legatura dell’arteria mediante una lieve incisione.